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一、單純支持治療

> 支持治療應是IPSS低危和（或）中危患者，尤其對於高齡MDS患者是主要或唯一的治療手段，治療過程中應避免過度治療。

二、MDS的祛鐵治療

> 研究發現祛鐵治療可顯著提高 IPSS低危和（或）中低危MDS患者的總體存活期（接受祛鐵治療組在160個月尚未達中位存活期，未接受祛鐵治療組中位存活期為40.1個月）。接受祛鐵治療的指征是IPSS低危和（或）中危MDS患者，預計存活期較長、已累計輸紅細胞≥25單位（約5g鐵）或血清鐵蛋白;1500μg/L。最常用的祛鐵劑是祛鐵胺，20～40mg/（kg·d），皮下注射，每周5～7d，至鐵蛋白質量濃度;1000μg/ L。當鐵蛋白濃度達2000μg/L后，祛鐵胺劑量不要超過25mg/kg。口服祛鐵劑（祛鐵斯若，Deferasirox）于2005年11月和2006 年9月先後獲美國FDA和歐洲醫療局批准用於由於輸血導致的慢性鐵超負荷治療，建議使用劑量為20～30mg/（kg·d）。目前針對祛鐵斯若的Ⅱ、Ⅲ期臨床研究正在進行中。

三、造血生長因子治療>

常用的造血生長因子有 Epo、GM-CSF、G-CSF、白細胞介素11（IL-11）、白細胞介素3（IL-3）等。這些因子能提高MDS的血細胞數，減少輸血次數，改善難治性癥狀性貧血。

1995年Hellstrom通過使用重組人紅細胞生成素（rHuEPO）治療200例MDS患者貧血的Meta分析發現，應用rHuEPO較大劑量（1～2萬U/d，皮下注射，每周3～7d）單獨治療可使15%的MDS患者的紅系獲得恢復，貧血改善的有效率20～30%。最近兩項Ⅲ期臨床研究證實了rHuEPO的療效，研究對象為87例MDS患者，血紅蛋白低於9g/dl、骨髓原始細胞比例低於10%，患者皮下注射150U/（kg·d），持續8周，結果顯示患者對rHuEPO反應率為36.8%。其中屬於FAB-RA分型的患者能獲得更高的緩解率，而RARS與RAEB患者緩解率較低。

2005年Jadersten在Blood雜誌上發表了EPO聯合G-CSF治療的長期療效結果，研究對象為129例北歐治療組和IPSS分組的未接受治療的MDS患者，研究結果顯示獲得緩解的中位數時間為23個月，在第29個月患者的血紅蛋白都恢復正常。其中有20例患者的緩解持續時間達到10年，其中僅有1例患者在獲得緩解后的第2年進展為 AML。研究結果證實了低緩解率的MDS患者預后較差，而且向AML轉化的概率更高。

α達泊汀（Darbepoetin-alfa）是一種新研製的長效EPO類似物，其生物半壽期為標準Epo的3倍，具有用量少，作用時間長等優點。此藥物的研究已經通過了Ⅱ期臨床試驗，研究結果顯示在低危MDS患者中，α達泊汀的紅系緩解率為60%，而EPO為40%，α達泊汀總緩解率可能與EPO持平或高於EPO。

四、免疫抑製劑治療>

對於HLA-DR15陽性、骨髓增生減低、染色體核型異常、IPSS低危組、存在有PNH克隆與紅細胞輸注時間; 2年的MDS患者，可採用免疫抑製劑治療。

1.抗胸腺細胞球蛋白（ATG）與抗淋巴細胞球蛋白（ALG） ATG和ALG為一種針對淋巴細胞的特異性的混合抗體，可針對抗原CD2、CD3、CD5、CD8、CD25 和HLA-DR，對淋巴細胞有直接殺傷作用，同時可抑制IL-2和IFN-γ生成及降低IL-2受體表達，誘導FAS介導的T細胞凋亡。ATG和ALG還可促進外周血單個核細胞分泌GM-CSF和IL-5，並可與骨髓造血前體細胞結合，促進酪氨酸激酶信號傳遞，有一定直接和間接促進造血作用。Molldrem等研究發現，在61例（RA 37例，RAEB 14例，RAS 10例）對紅細胞或血小板依賴的MDS患者中，應用 ATG 40 mg/（kg·d）持續4d，21例（34%）在治療后8個月內（中位期75d）可脫離輸注治療，不輸注紅細胞患者佔有效患者的76%。41例嚴重血小板減少患者有23例（56%）血小板升至;25×109/L，跟蹤39例患者，中位存活期為34個月。2003年和2004年兩項小規模的Ⅱ期臨床研究結果表明：在 FAB-RA 組中，使用ATG的緩解率有30%，而在RARS與RAEB組中僅一小部分患者有緩解作用。然而最近又有一項Ⅱ期臨床研究提出了相反觀點，使用ATG獲得短暫緩解的患者，其生存時間與無緩解的患者相比，並無任何區別，並且所有受試的患者，包括2例獲得緩解的患者，其中有20%在1年內進展為AML。目前ATG推薦治療對象為年齡較輕（;60歲）、依賴性紅細胞輸注時間短、HLA-DR15+、出現擴展性PNH克隆的MDS患者。

2.環孢素A（CsA） CsA可阻止T細胞激活及TNF、IFN-γ、Fas等細胞因子介導的細胞凋亡，且CsA對病程進展無促進作用。1998年Jonasova首先報道了標準劑量的CsA對MDS的治療作用，研究結果為使用標準劑量的CsA系統治療16例RA和1例RAEB 5～13個月，14例的血液學狀況得到改善，緩解時間大多出現在第3個月。在CsA治療前，依賴紅細胞輸注的12例患者均在治療后消除，並有不同程度的白細胞和血小板升高。2002年北京協和醫院與北京人民醫院、301醫院、中日友好醫院合作完成多中心CsA治療MDS患者療效研究。32例MDS患者中RA/RAS有25例應用CsA治療后按照IWG標準評價療效，自然病程改善4例，其中CR1例、 PR3例；血液學改善12例，其中顯效6例，微效6例，總有效率16/25（64%）。與國外報告相似，同時本組報告還觀察了生存期，證明CsA有效患者與無效患者相比，生存期明顯延長。且CsA治療MDS患者療效與骨髓增生程度無關，CsA具有抑制MDS向AML進展的作用。CsA對於RA治療效果良好，雖然效果略遜於ATG，但不良反應較ATG和ALG低，是目前應用較為廣泛治療MDS的免疫抑制方法。ATG或ALG+CsA聯合治療，可提高療效至 70 %。

五、免疫調節治療>

MDS發病過程中骨髓基質新生血管生成增加，因而抑制新生血管形成可使 MDS和白血病細胞增生減低。

1.沙利度胺（反應停，Thalidomide） 沙利度胺具有抗血管增生、抑制腫瘤壞死因子功能及T細胞的共刺激作用。單獨使用沙利度胺的臨床研究結果顯示單劑治療MDS可取得25%～62%的緩解率。Raza分析了無效組和有效組的患者特徵 發現無效組比有效組患者骨髓原始細胞數高，血小板數低，兩者的差別具有統計學意義（P值分別為0.016和0.003）。研究表明反應停主要作用於紅系，對其他兩系也有一定作用。

2. 雷利度胺（Revlimid，Lenalidomide）　其是沙利度胺的類似物，是一種新型的4-氨基戊二酰亞胺化合物，其抗腫瘤及免疫調節作用比沙利度胺更強，且無沙利度胺的神經毒性與致畸性。雷利度胺自2000年開始進入臨床研究，2003年被FDA快速通道批准用於治療複發或難治的多發性骨髓瘤和MDS，2005年12月27日被FDA批准其用於5q-或不伴細胞遺傳學異常的輸血依賴性低危或中低危MDS患者，推薦治療方案的起始劑量為10 mg/ d，根據血象調節劑量。雷利度胺在促進紅細胞生成中有較強的作用，對MDS相關性貧血的治療有重要意義。雷利度胺在伴5q-染色體異常的輸血依賴性低危和中低危MDS 患者治療的療效已得到肯定，但雷利度胺與其他藥物聯合治療血液病的最佳組合等還有待進一步臨床試驗的研究。

六、DNA甲基化抑製劑>

5-氮雜胞苷（5-azacytidine）與5-氮-2-脫氧胞苷（地西他賓，decitabine）是目前研究較多的DNA甲基轉移酶抑製劑，均已通過Ⅲ期臨床試驗。1. 5-氮雜胞苷 研究證實應用較小劑量5-氮雜胞苷MDS中有治療效果。Silverman 等在一項衡量5-氮雜胞苷和支持治療在不同階段MDS中治療療效的Ⅲ期臨床隨機對照研究結果顯示，在5-氮雜胞苷組中，治療反應率為60%（CR 7%、PR 16%、血液學改善37%），而支持治療組僅5%（P;0.01）。兩組在反應持續期（中位數15個月）內轉為生命質量改善和中位時間延長到轉化為白血病或死亡為13個月（支持治療組）和21個月（5-氮雜胞苷組）。5-氮雜胞苷副反應較小，主要是骨髓抑制。美國FDA于2004年5月19日批准並推薦將5-氮雜胞苷用於所有MDS患者，尤其是年齡;75歲且不適合化療或幹細胞移植的中危Ⅱ和（或）高危MDS患者。5-氮雜胞苷推薦用法為75mg/（m2·d）皮下注射，連用7d，28d為一療程，至少連續使用4個療程。2. 地西他賓 美國FDA于2006年5月2日正式批准地西他賓用於治療MDS患者，包括初治和已接受治療的MDS、所有FAB亞型的原發或繼發MDS及IPSS積分為中危Ⅰ、中危Ⅱ和高危MDS患者。推薦治療方案為45mg/（m2·d），3次/d（每8h1次）靜脈滴注，滴注時間在3h以上，連續治療3d（總劑量為135mg/m2），每6周為1個療程，至少治療4個療程，一旦治療有效應繼續治療。MDS中地西他賓與支持治療進行比較的Ⅲ期多中心臨床試驗已經展開，研究部分結果顯示相對於支持治療組，地西他賓能延長MDS患者進展為AML的時間，同時患者生存時間也明顯延長。

七、法尼基轉移酶抑製劑（FTI）>

最近進行的一項針對27例高危MDS患者的Ⅱ期臨床試驗結果顯示，其中有2例患者獲得了完全緩解。持續應用FTI的有效性和安全性試驗表明，此類葯可提高患者血液學改善的概率。

在MDS和CMML患者中已進行的臨床Ⅰ/Ⅱ期試驗表明，FTI有改善造血的活性，其作用可擴展至三系細胞。Tipifarnib （R115777）和Lonafarnib（SCH66336）是具有代表性的藥物。在MDS和AML 患者中應用Tipifarnib的Ⅰ期和Ⅱ臨床試驗中，每4～6周予患者300～600mg，2次/d共21d，20%～30%患者出現部分或全部改善，而這種緩解作用與RAS突變狀態無關。現有的多中心Ⅱ期臨床試驗顯示，對高危組MDS使用該葯，已得到較好的結果。98例患者每4～6周予Tipifarnib 600mg，2次/d，21d，21%獲得完全緩解，44%的患者有不持續的完全緩解、部分緩解或血液學改善，緩解或改善的中位時間為5. 5個月。目前研究認為FTI將在治療高危組MDS中起到重要作用。

八、造血幹細胞移植

> 1. 異基因造血幹細胞移植（allo-HSCT） 　是目前可使MDS得到徹底治愈的唯一方法。但是由於MDS患者發病年齡多較大，且病史長，病程中多次輸血和血小板，並受供體限制，常常沒有機會接受異基因骨髓移植。對≤30歲的年輕MDS患者，可在有HLA配型合適供者條件下，積極爭取allo-HSCT。美國西雅圖移植中心報告251例患者進行allo-HSCT，平均年齡38歲，3年無病生存率40%，複發率18%。5年生存期IPSS低危+中危-1組60%，中危-2組36%，高危組28%。其中較高年齡、較長病程、HLA不匹配、男性、繼發MDS移植者非複發死亡率高。

2. 自體造血幹細胞移植　適用於年齡小於65歲的MDS患者。歐洲骨髓移植中心（EBMT）對79例高危MDS和MDS轉為AML患者，在第1次CR後行自體骨髓移植，結果顯示2年生存期為39%、無病生存率為34%、複發率為64%，約1/4者可存活2年以上，複發關鍵問題是無法去除惡性克隆。

3. 非清髓性異基因造血幹細胞移植　非清髓性移植主要是應用異基因移植中的慢性移植物抗白血病反應等抑制排斥白血病克隆，國外開始試用於MDS患者。國外一項94例AML和MDS患者（AML 68 例、MDS 26例）用氟達拉賓和馬法蘭作預處理，3年生存率達35%。另一組16例MDS和AML，平均年齡為56歲，用氟達拉賓、環磷酰胺及馬法蘭做預處理，隨訪26個月11例存活，其中9例持續CR，1例經2次移植后再次CR，2年生存率及無病生存率為69%和56%。綜合國外幾組MDS非清髓異基因造血幹細胞移植報告，3年生存率平均30%～35%。隨著1982年FAB協作組首先提出MDS診斷分型標準，到2002年WHO進一步完善MDS的診斷分型至今，MDS的診斷分型日趨完善，治療方法也進入了個體化治療策略制定的新時代。新的治療策略為患者和臨床醫生提供了更多選擇。提高 MDS的治療效果，必須區別患者個體的發病機制，以WHO-MDS的分型標準、國際預后積分系統為依據，按其年齡、身體狀況、無效造血程度、轉化為AML的可能性、免疫介導骨髓抑製程度及預后等進行綜合分析，制定個體化的治療方案，才可能達到提高患者生存期的目的。

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